在一项大型真实世界的研究中，与华法林相比，阿哌沙班出血风险最低。但研究人员发现，与华法林相比，低剂量阿哌沙班患者的全因死亡风险有所上升。

抗凝药物主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞，以及降低房颤或急性肺栓塞、深静脉血栓或髋/膝关节置换手术后的脑卒中风险。华法林在临床应用60年，近年来已逐渐被新一代的直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOACs；如：达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）所替代。与华法林不一样的是，这些药物已设定好剂量，一般不需要定期进行国际标准化比值血液检查，具有起效快、失效快的特点。多个针对房颤患者的随机对照试验证实，在抗凝效应上，DOACs与华法林是相当的。然而，临床上对DOACs的安全性还存在一定担忧，尤其是在真实世界中DOACs被广泛地应用于各类患者。

英国诺丁汉大学的Vinogradova Y博士等进行了一项前瞻性、开放性队列研究，以探讨与华法林相比，DOACs与出血、缺血性脑卒中、静脉血栓栓塞及全因死亡之间的相关性。13.2万例受试者服用华法林，达比加群7744例，利伐沙班3.8万例和阿哌沙班1.8万例。所有患者在进入研究前12个月内未接受抗凝治疗，其中房颤患者10.3例，非房颤患者9.3万例。主要终点为导致住院或死亡的大出血。

结果显示，在房颤患者中，与华法林相比，服用阿哌沙班能显著降低大出血（校正风险比aHR为0.66）和颅内出血（0.40）风险；达比加群能显著减少颅内出血风险（0.45）。但服用利伐沙班或低剂量阿哌沙班却会显著增加全因死亡风险（1.19和1.27）。

在非房颤的患者中，与华法林相比，服用阿哌沙班能显著降低大出血（0.60）、任何消化道出血（0.55）和上消化道出血（0.55）的风险；利伐沙班能显著降低颅内出血风险（0.54）。但服用利伐沙班（1.51）和低剂量阿哌沙班（1.34）能显著增加全因死亡风险。

研究认为，与华法林相比，阿哌沙班总体上是最安全的药物，降低了大出血、颅内出血和消化道出血的风险。然而，与华法林相比，利伐沙班和低剂量阿哌沙班会升高全因死亡风险。（作者：王敏骏)

参考文献：British Medical Journal 2018; 362:k2505