一名全科医师可能会负责4到8名患有精神障碍的患者，并且每年的数字可能都会增加。其他非专科医师也会遇到在急诊科就诊或患有并发症的精神障碍患者。

精神病通常在青春期和成年后早期首次发病。大约五分之四的患者症状会缓解，但大多数患者会经历复发和病情进一步加剧。大部分学者认为，精神病发病的前2年～5年是干预改善长期结局的关键时期。非专科医生在早期诊断中起着关键作用。我们面临的挑战是找出一种相对罕见但严重的疾病，并将其与更常见但不那么严重的疾病区分开来，后者通常发生在经历发育和压力转变的年轻人群中。

什么是精神病？

精神病一词包括一系列症状，其特征是幻觉、妄想、或无组织的行为或思想（“阳性症状”）。不太明显的“阴性”症状包括动机减少、社交退缩和神经认知障碍。精神障碍的自然病程通常很难预测，尤其是在早期阶段。例如，精神分裂症的确诊可能需要几个月的时间。

风险因素有哪些？

精神病的病因是多方面的。来自双胞胎的遗传风险研究证明了85%的遗传性。一项纳入83个英国观察性研究的荟萃分析显示，南亚和黑人人种的患病风险比白人人种多两到五倍，部分原因是环境因素导致的，但并非全部原因。观察性研究的荟萃分析揭示了环境风险因素：迁移、在城市环境中成长；带来压力的生活事件，如丧亲、失业、被驱逐或关系破裂；童年的不幸，如被虐待，欺凌，失去父母或与父母分离。产科并发症、产妇压力和感染等早期生活因素也是精神分裂症的危险因素。

吸食大麻也与精神障碍有关，大量吸食大麻的人患精神病的风险更大。虽然大多数吸食大麻的人不会患上持久性精神疾病，但这种风险似乎在遗传易感人群中最大，比如那些有精神病家族史的人。此外，安非他命、阿拉伯茶、苯环己哌啶和氯胺酮的使用均与精神病有关；饮酒则与妄想症有关。

如何诊断新发精神病患者？

精神病的表现可以很微妙，亚阈值精神病样症状发生在约5%的人群中，可能反映了一种正常的现象。对于那些苦恼和寻求帮助的患者而言，有多方面知识和经验的人可以在初级保健中识别和管理常见的精神障碍，如焦虑、抑郁和急性中毒。然而，在某些情况下，逐渐增加的症状强度可能表明个体进入前驱状态并且处于患精神病的高风险中。在这种情况下，重要的是，要设定一个较低的寻求专家评估的门槛，即使没有明确的精神病证据。典型警示包括：

思维、感知和情绪中的轻微主观紊乱；

短暂、自限性的精神病发作，少于七天；

有精神病家族史个体的功能衰退。

对33项随访研究（4227名参与者）的荟萃分析表明，专家诊断为精神病高风险的患者中，只有三分之一在未来三年内发展为明显的疾病。欧洲精神病学协会（European Psychiatry Association）和英国国家健康与卓越护理研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的指南建议采用心理治疗（基于A级证据），但不建议使用抗精神病药物，以减少或延缓高风险人群向精神病的过渡。因此，确定这一高风险阶段，提供了一个关键的治疗窗口，以防止或推迟一个人过渡到精神病。

在英国，精神疾病的早期干预（Early Intervention in Psychosis）服务按照NICE关于早期干预精神疾病的准入和等待时间标准的指南，为精神病高风险患者提供评估和治疗。

早期精神病的治疗

治疗是根据症状及对生活质量和功能的影响而定的。例如，药物不是用来治愈疾病的，而是用来减轻精神患者痛苦的症状或防止复发的风险；因此，是治疗患者，而不是治愈疾病。

专业的精神病早期干预团队是患者及其家属的首选，并且是很划算的。对症状和功能的益处在精神病发作后的三年内可显现出来。

在缺乏专门服务的情况下，护理可由普通精神科提供。对此，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的指导方针为资源有限的中低收入国家提供了指导。在资源有限的情况下，处方可以在初级保健中开具。

精神病有哪些治疗方法？

1、 药物治疗

药物治疗在促进缓解和防止复发方面是有效的；由于较少的锥体外系副作用，第二代抗精神病药（利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑）比第一代抗精神病药物（氟哌啶醇）更受青睐。

由于担心副作用、对疾病性质的看法以及个人对药物的态度，患者可能不遵守处方治疗计划。因此，应该对患者采取共同决策的方法，平衡利益和风险；以低剂量开始服用药物并逐渐升至有效剂量，定期询问一致性（concordance；依从性一词由于有屈从和强迫执行之意，故有人采用“一致性”）和副作用。

如果使用了两种一线抗精神病药物，但严重程度超过轻度的症状或残疾仍然存在（即“治疗耐药性”），心理健康团队可能会考虑使用氯氮平，这是一种有效的抗精神病药物联合用药，但有相当大的副作用。

对于那些有情感障碍的患者，可以使用辅助情绪稳定剂：锂、拉莫三嗪或丙戊酸盐。可以辅助抗抑郁药物治疗情绪低落，但要注意转换到躁狂症状的可能性。苯二氮平类药物或催眠药物的简短疗程有时是凭经验使用的。

2、 心理疗法

NICE建议精神病首发患者接受心理治疗。对34项随机试验的荟萃分析表明，精神病的认知行为疗法在减轻精神病症状方面具有轻微至中等的效果；在采用盲法后，这种效果会变小，但仍然显著。心理治疗是药物治疗的辅助手段；如果病人拒绝服药，医生也应提供心理治疗。

3、 社会和职业援助

适当的住宿和就业选择对于康复具有重要作用，对五项研究的回顾显示，在确保就业和教育方面，专业的职业干预措施（如“个体支持性就业”）的有效性是对照组的两倍。

小结

在精神病的早期阶段，身体健康状况不佳是可以预见的，心理健康状况不佳、生活方式不健康、社会地位低下等都可能与不良的治疗效果有关。
由于发病年龄一般都很年轻，这使得精神病患者在20多岁或30多岁时因身体疾病而早亡的风险要高得多。在这个年龄，通常不会考虑积极的一级或二级预防。然而，这些风险中有许多是可以改变的。初级医疗系统面临的挑战是与二三级医疗系统合作，以识别和管理精神病发作时患心血管疾病和糖尿病风险较高的患者。

（作者：贾盛崧)

参考文献：British Medical Journal 2017;357:j4578