从20世纪70年代开始，美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）就一直被指责药品审评程序过于繁冗。批评者认为新药上市周期过长阻碍了产业的发展，并使得美国的国民健康服务大打折扣。1987年FDA规定，若申请的新药能治疗新的适应症，或比目前已有的治疗药物更为安全有效时，可在获得研究用新药许可但未获最终批准时，让更大范围的患者服用该药物。最终，为了平衡药品审评速度和公众健康利益，美国国会于1997年11月9日通过了《食品药品管理局现代化法案》，规范了药品的加速审批政策和程序，允许威胁生命疾病的治疗药品经过严格性相对较低的研究快速上市，称为“加速审批程序”或“绿色通道”。绿色通道的目的在于为治疗危重疾病或威胁生命疾病的药物审评尽可能提供便利。这种加速审批通常是有条件的批准，要求制药企业在药品上市后补做上市后确证性研究。1998年至2008年底，FDA共通过绿色通道批准了90种新药。
尽管绿色通道都要求药品上市后开展确证性研究，然而事实证明，这些通过绿色通道批准上市的药品后续确证性研究较难完成。
最近，争论的焦点集中于治疗体位性低血压的药物盐酸米多君，该药在1996年通过绿色通道批准用于治疗体位性低血压。通过审批的最主要的研究选择了替代终点——1分钟站立收缩压显著改善（1分钟站立收缩压的改善被认为可缓解体位性低血压症状）。在用绿色通道批准盐酸米多君上市的同时，FDA要求药品申报者英国希尔制药集团对该药开展上市后确证性研究。但是迄今为止有关米多君的后续研究数据仍未递交至FDA。因此，2010年，FDA开始启动一个可能导致这个药物撤市的程序，并发布了一个关于撤药程序的声明，称听证会将授权药品申报者英国希尔制药集团届时提供米多君临床疗效的数据。这个声明部分减轻了认可米多君疗效并认为撤药太过草率的医生、患者及专业机构代表的顾虑。但是听证会时间目前尚未确定。2011年1月11日，FDA公布了一份备忘录以帮助研究者设计研究米多君临床疗效的2种方案。一是建议应用倾斜试验，设计为随机、双盲、安慰剂对照试验来确定单剂量米多君对体位性低血压的疗效。另一项是随机、双盲、安慰剂对照研究，考察应用米多君至少两周的患者撤药后控制症状的作用是否持续。然而备忘录提到，FDA无需额外的安全性检测，而只需要旨在评估疗效的必要研究。FDA药品评价第一办公室副主任Ellis F. Unger认为，如此一来，加快审批程序的设计就是不需要进一步的安全性研究。
FDA对此事的处理引发学界的不满。加州大学旧金山分校医学教授Rita Redberg认为，FDA对米多君的行动耗时太长。“FDA已经花费了15年在等待数据，并已经3次致信给申报者称如果没有数据，该药将被撤市，但是现在FDA却说‘将等待更多的数据’”，Redberg说，“我不认为这是进步，处方没有任何数据的药物只会让我不舒服。”哈佛医学院医学助教Aaron S. Kesselheim认为围绕米多君的行动反映出FDA对变化中的情况无力快速响应。Redberg认为，FDA对米多君事件的处理给其他申请绿色通道的药品传达了一个强烈的信号：即使FDA要求上市后确证性研究，实际上其潜台词是“后续研究结果我们不在乎”。
米多君事件并非孤例，尽管FDA要求后续进行随机、双盲试验，但是FDA在缺乏数据的情况下也批准了一些药物的上市。美国国会审计署调查发现，FDA在加速审批方面基本做到了当初的设计要求，但对药品上市后的监控和审查做得不够好。然而FDA 并不同意这样的评价，FDA声称，绝大部分上市后确证性试验均如期完成，多数研究也证明当初的加速批准是正确的，这些提前上市的新药事后被证明是有临床效果的。事实如何呢？所有这些上市后确证性研究耗费的时间都比预期要长，而申报人员对此则有各种各样的解释，例如患者群体太小招募受试者困难、需要将试验扩展到海外进行增加了试验难度、寻找可测的和能够反映临床疗效的终点困难等。比如盐酸多柔比星脂质体，该药于1996年通过加速审批用于治疗与艾滋病相关的卡波西肉瘤。然而随着鸡尾酒疗法的发展，艾滋病患者卡波西肉瘤的发病率从每年数千例下降为300例～350例，使得上市后确证性研究招募受试者十分困难。
近年来，随着药物安全性越来越受到关注和重视，FDA对新药的审批也越来越谨慎，审批速度放慢，要求材料增加，核准时间延长，这给新药研发企业带来不小的压力。审批时间的延长意味着研发周期延长、投入成本增加、资金回笼变慢。如果能获得FDA的审批绿色通道，可缩短药物上市时间，大大节省研发成本。但是绿色通道对于临床研究数据要求不那么严格，比如允许替代终点作为疗效观察的指标，这就可能由于临床数据不充分而存在疗效和安全性差的隐患。对于患者来说，一方面孤儿药或危及生命疾病的治疗药物能够早一天上市，患者生存或康复的希望就多了一分；另一方面，临床数据不充分的药物上市后也给他们带来了未知的风险。如何调整审评程序，平衡药企的投入/收益及患者的受益/风险，FDA任重而道远。
（作者：李晓晨）