在临床风险模型中，应实施新的性别特异性风险因素和风险标记物，以确定无SMuRF的STEMI患者中的高危个体。风险分层和准确的诊断，将有助于为无SMuRF患者提供针对性治疗，降低该亚组的过度死亡率、避免治疗不充分。

对心血管风险因素(standard modifiable cardiovascular risk factors, SMuRF；包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟)的识别和干预，有助于降低ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者的心血管事件和死亡风险。然而，没有SMuRF的STEMI患者比例正在增加，占STEMI患者的15%~30%。

发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的一项研究中，Gemma Figtree及其同事报道了来自瑞典心脏病医疗注册中心(SWEDEHEART)的数据。在62 048例STEMI患者中(中位年龄68岁)，9 228例(14.9%)无SMuRF，52 820例(85.1%)至少有一种SMuRF。41 664例男性患者中有7 064例(17.0%)确认无SMuRF，20 384例女性患者中有2 164例(10.6%)确认无SMuRF。作者观察到，与至少有一种SMuRF的患者相比，无SMuRF的患者在30天时的全因死亡率更高(分别为11.3%和7.9%，P<0.0001)，并且根据目前的指南建议，更可能得不到充分治疗。值得注意的是，无SMuRF女性的30天死亡率最高(2 164例患者中有381例)；无SMuRF患者的左心室功能更差，肌钙蛋白浓度更高，但出院时推荐用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂治疗的处方率低于至少有一种SMuRF的患者。因此，在越来越多的STEMI患者亚组中，需要对无SMuRF患者的风险评估和治疗进行优化，以改善预后。

总体而言，风险因素导致的STEMI患病率，存在较大的性别差异。在女性中，SMuRF更易聚集，尤其是在绝经后患有STEMI的女性中。此外，女性还有一些特有的心血管风险因素，包括过早绝经、卵巢功能障碍、激素治疗、先兆子痫和妊娠糖尿病，自身免疫性疾病也与女性心血管疾病风险增加有关。

现有临床风险评分模型通常并不完整，无法识别心血管事件的高风险个体，或低估风险，尤其是在无SMuRF和女性患者中。这些缺陷限制了这些患者一级和二级预防的可能性。尽管有证据表明，性别特异性风险因素与心血管风险增加之间存在关联，但在风险分层中，这些风险因素往往没有得到考虑。改进风险评分模型，包括新的遗传、代谢和炎症生化标志物是有必要的。此外，亚临床心血管疾病的影像学生物标记被认为可以改善风险分层，包括心脏重塑、动脉僵硬和重塑、冠状动脉斑块负荷、斑块易损性和冠状动脉血管周围炎症。欧洲心脏病学会心脏细胞生物学工作组发布的一份2021年立场文件中，强调了心血管风险中性别差异的重要性，以及进行转化研究以确定女性新的风险标记物的必要性。而且，新的风险评分模型应该在大规模人群中进行评估，包括无SMuRF患者和女性患者在内的各亚组患者。

然而，风险分层和治疗成功取决于对潜在疾病机制的准确诊断和识别。STEMI有几种不同的发病机制。冠状动脉粥样硬化是STEMI患者最常见的发现。然而，在冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者中(女性常见)，还发现了其他几种疾病机制。其中包括非阻塞性冠状动脉动脉粥样硬化和斑块破裂、冠状动脉栓塞、血管痉挛和自发性冠状动脉剥离(spontaneous coronary artery dissection, SCAD)。在患有SCAD的女性患者中，Figtree及其同事观察到其30天死亡率低于无SCAD的女性患者；然而，SCAD在中青年女性(≤50岁)中尤其常见，并伴有全身性动脉病变，复发率为10%~30%，生活质量降低。进一步考虑的是，Takotsubo心肌病或应激性心肌病可能与STEMI相似。因此，对部分STEMI患者进行详细评估，用心脏MRI辅助有创冠状动脉造影，排除心肌炎、检测心肌坏死，以及冠状动脉血流和结构的血管内评估，可能还包括功能测试，都是必要的。综合评估将确保正确的诊断、风险评估和治疗，特别是在STEMI和非阻塞性冠状动脉的女性患者中。

在临床风险模型中，应实施新的性别特异性风险因素和风险标记物，以确定无SMuRF的STEMI患者中的高危个体。风险分层和准确的诊断，将有助于为无SMuRF患者提供针对性治疗，降低该亚组的过度死亡率、避免治疗不充分。

参考文献：Mai Tone Lønnebakken. The

risk of no risk in STEMI[J]. Lancet,2021,397: 1039-1040.