对超过10万人的评估发现，38%的人患有紧张性头痛，而12%的人患有偏头痛，且致残率最高。
概述：
你知道吗？偏头痛是全球第二大致残原因！
原发性头痛是与其他疾病无关的头痛，包括4类：偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛和其他原发性头痛。对超过10万人的评估发现，38%的人患有紧张性头痛，而12%的人患有偏头痛，且致残率最高。
继发性头痛是由其他疾病引起的头痛，并根据其是否由血管、肿瘤、感染或颅内压/容积引起进行分类。对出现头痛的患者应进行评估，以确定他们的头痛最有可能是原发性还是继发性头痛。
急性偏头痛的治疗包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和含有咖啡因的复合剂。对这些治疗无反应的患者可能需要偏头痛特异性治疗，包括曲普坦类药物(如5-HT1B/D激动剂)，其可在2小时内消除20%～30%患者的疼痛，但在25%的患者中伴有短暂的上身潮红、紧绷或刺痛等不良反应。心血管疾病患者或高危患者应避免使用曲普坦，因为曲普坦具有收缩血管的特性。
使用炎性神经肽降钙素基因相关肽受体拮抗剂gepants(如rimegepant或ubrogepant)进行急性治疗，20%的患者可以在2小时内消除头痛症状，但1%～4%的患者会出现恶心和口干的副作用。5-HT1F激动剂lasmiditan也可用于急性偏头痛的治疗，对有心血管危险因素的患者似乎是安全的。预防性治疗包括抗高血压药、抗癫痫药、抗抑郁药、降钙素基因相关肽单克隆抗体和肉毒杆菌毒素A(onabotulinumtoxinA)，与安慰剂相比，这些药物每月可减少偏头痛1～3天。
在原发性头痛中，偏头痛最易使人虚弱，可使用止痛药、非甾体抗炎药、曲普坦类药、gepants和lasmiditan等药物进行急性治疗。
原发性头痛不是由其他疾病引起，可能与遗传相关。原发性头痛分为4类：偏头痛、紧张性头痛(tension-type headache, TTH)、三叉神经自主神经性头痛(trigeminal autonomic cephalalgias, TACs)(包括丛集性头痛)以及其他原发性头痛，如新的每日持续性头痛和其他相对罕见的头痛(表1，见P43)。评估10多万美国人头痛患病率发现，TTH影响了38%的人口，偏头痛影响了12%的人口，同时它也是原发性头痛中致残率最高的，TACs(包括丛集性头痛)患者比例为0.05%。丛集性头痛以单侧疼痛为特征，伴有结膜充血、流泪、眼睑下垂、鼻漏等同侧颅自主神经症状。
继发性头痛由其他疾病引起，与原发性头痛不同。2018年，《国际头痛分类》更新了国际头痛学会推荐的头痛分类和诊断标准。
头颈部的许多结构对疼痛敏感，包括颅外组织、颈动脉和颅内动脉、静脉窦、静脉、脑膜，以及颅神经(V、VII、IX、X)和上位颈神经。任何病因引起的头痛或不适都是由这些结构的压力、牵引、刺激或炎症引起的。原发性和继发性头痛都涉及这些结构，无论是内源性(遗传)原因还是外源性(血管性或外伤性)原因。头痛常涉及硬脑膜伤害性轴突末梢释放血管活性、炎症物质，包括降钙素基因相关肽(calcitonin gene–related peptide, CGRP)。这些物质或受体可用药物治疗。诊断头痛首先要区分继发性和原发性头痛。
诊断方法：
全面的病史和体格检查，重点是神经症状和体征，对准确的头痛诊断很重要。病史很重要，因为大多数被评估为头痛的患者都有常规的体检和诊断性检查。病史应包括自发病以来头痛的时间描述，包括频率、持续时间(偏头痛通常为4小时)、部位(偏头痛和TACs通常为单侧)和特征(偏头痛时通常会搏动)。偏头痛的特征是恶心、呕吐、畏光、畏声和恐嗅。运动通常会加重偏头痛。月经前后偏头痛发作在女性中很常见。TACs的特点是单侧头痛伴自主神经症状和体征(流泪、结膜充血、眼睑下垂、瞳孔缩小、鼻塞)。
偏头痛发作时有短暂的局灶性神经症状，如单侧、动态视觉或感觉症状，提示偏头痛先兆，进一步定义为增强(强光、感觉异常)和减弱(视力丧失、麻木)症状的结合。持续数小时或数天的局灶性神经症状，无论是否伴有头痛，都提示是脑血管或肿瘤引起。最常见的偏头痛先兆是视觉上的，如在5～60分钟的视野内逐渐出现微光或锯齿状，伴有视力模糊。相比之下，影响视力的枕叶短暂性脑缺血突然发作，通常与闪烁或锯齿状光无关。感觉先兆可能包括单侧感觉异常或麻木，从肢体面开始，沿着身体的同一侧移动。相反，短暂性脑缺血发作的特征是同时出现单侧面部、手臂和(或)腿部感觉症状。先兆在消失前逐渐出现和发展。偏头痛先兆可包括短暂的语言症状(如语言障碍)或罕见的脑干或运动症状(如复视、耳鸣、听力减退和轻偏瘫)。虽然未纳入诊断标准，但情绪变化、颈痛、多尿和食物渴求可能是偏头痛发作的先兆症状。头痛消退后，可能出现包括疲劳在内的非疼痛后续症状。先兆的病理生理基础是皮质扩散性抑制，定义为皮层神经元和胶质细胞的去极化，然后是受累脑区的功能障碍。先兆症状可能与头痛发生前下丘脑的激活有关。后续症状(如疲劳)的病因尚不清楚。
新发头痛的患者应通过临床评估继发性头痛，可能需要神经影像学或腰椎穿刺等诊断性检查。严重头痛的突然发作(比如发作后60秒内达到最大强度)增加了脑血管疾病的可能性，如动脉瘤性蛛网膜下腔出血或可逆性脑血管收缩综合征。50岁及以上患者的新发头痛可能是由于肿瘤或巨细胞动脉炎引起。怀孕或产后妇女的新发头痛可能是由脑血管疾病、妊娠高血压引起，继发性头痛多见于癌症患者(脑或软脑膜转移瘤)和服用抗凝剂(颅内出血)、免疫抑制剂(颅内感染)或雌激素(脑血管病)的患者。发烧和体重减轻在炎症、肿瘤或感染性疾病中更为常见。在老年患者中，下颌跛行可能意味着巨细胞动脉炎，典型特征是在颞部或其他部位出现新的持续性头痛，以及体重减轻、视觉障碍和肌痛。当头痛模式改变或出现新的神经症状时，已确诊为偏头痛的患者可能需要重新评估。
在这种情况下，根据诊断性检查进行临床判断。对于单侧头痛和同侧颅自主神经症状(如眼睑下垂、流泪和鼻漏)的患者，可能需要进行脑显像，因为其中一些患者可能有继发性头痛病因，包括垂体病变(如腺瘤)。尽管TTH是最常见的原发性头痛，其特征是双侧头痛，但TTH的症状也可能由颅内肿瘤引起(98例颅内恶性肿瘤患者中23.5%出现TTH，而13.3%的患者有偏头痛症状)。神经成像(磁共振成像)应考虑用于癌症风险较高的患者，如50岁或以上的患者。特定继发性头痛的可能性应指导影像学检查方式的选择。如果怀疑有肿瘤、感染、炎性疾病或颅内压过低，建议对大脑进行有或无对比剂的磁共振成像。
原发性头痛
偏头痛
偏头痛的典型特征是严重的单侧搏动性头痛，持续4～72小时，由于日常的体力活动而加重，并伴有诸如畏光和畏声、恶心、呕吐、先兆症状和头痛消退后续症状。美国一项针对162 576人的偏头痛患病率和预防研究中，11.7%的参与者出现偏头痛症状，包括17.1%的女性和5.6%的男性。
偏头痛患病率在20～50岁的人群中最高。大多数偏头痛患者都有发作性偏头痛，发作频率为每月少于15天。然而，每年有2.5%的发作性偏头痛患者发展为慢性偏头痛，即每月15天或更长时间的头痛，其中至少有30天的头痛符合偏头痛发作的诊断标准或对偏头痛特异性药物有反应。调查24 000人发现，慢性偏头痛患者患抑郁、焦虑和慢性疼痛的比例是发作性偏头痛患者的两倍左右。并且慢性偏头痛患者更容易出现肺部疾病，如哮喘、高血压、高脂血症和肥胖。发作性偏头痛发展为慢性偏头痛的相关因素包括过度使用药物(如阿片类药物、巴比妥类药物、曲普坦类药物，以及非甾体抗炎药)、过量摄入咖啡因、痛觉超敏(将非伤害性感觉视为疼痛)、持续恶心、肥胖、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停、疼痛障碍、抑郁症和焦虑。26%的慢性偏头痛患者在两年后会转变为发作性偏头痛。头痛频率较低且无痛觉超敏的人更容易从慢性偏头痛转变为发作性偏头痛。
女性内源性或外源性雌激素水平下降会加重偏头痛。偏头痛的严重程度和频率在月经初潮、月经前后、产后和围绝经期更为常见。偏头痛患者的先兆偏头痛发生率高达25%～30%，并且与45岁以下女性脑卒中风险增加几乎两倍有关。在20～44岁女性中，没有偏头痛的患者脑卒中的绝对风险为2.5/10万，没有先兆偏头痛的患者脑卒中的绝对风险为4.0/10万，有先兆偏头痛的患者脑卒中的绝对风险为5.9/10万。在使用含雌激素口服避孕药的妇女中，这一比率更高，其中无偏头痛者为6.3/10万，无先兆偏头痛者为25.4/10万，有先兆偏头痛者为36.9/10万，应避免使用含雌激素的避孕药或评估风险获益。对11 345名美国人(偏头痛患者的中位年龄为24.0岁，对照组为20.4岁)随访了5年，先兆偏头痛患者中有3.85%报告脑卒中，而无先兆偏头痛患者中有1.12%报告脑卒中，非头痛的对照组中有1.26%报告脑卒中。对年龄在45岁及以上的27 558名女性随访23年，每1000人年的主要心血管疾病(非致命性脑卒中、心肌梗死)，有先兆的偏头痛患者的脑卒中和心血管风险为3.36，而无先兆的偏头痛患者为2.11(P<0.001)。因此，有先兆的偏头痛患者的脑卒中和心血管风险似乎更大。
偏头痛治疗包括缓解头痛发作的急性治疗(表2)和旨在降低偏头痛频率和(或)严重程度的预防性治疗(表3)。
偏头痛的急性治疗包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药，以及包括咖啡因的复合剂。对乙酰氨基酚(1000 mg)和非甾体抗炎药，如阿司匹林(500 mg)、萘普生(550 mg)和布洛芬(400 mg)，在服用药物2小时后达到止痛效果，比安慰剂高9%～20%，超过50%的患者在服用药物2小时后达到一定程度的止痛效果。阿片类药物和巴比妥类药物联合使用应避免药物依赖和过度使用。其他选择包括偏头痛特异性急性治疗，如曲普坦(5-HT1B/D激动剂)和ditans(5-HT1F激动剂)，两者都作用于突触前神经末梢，阻止炎性神经肽的释放，如降钙素基因相关肽和gepants(直接降钙素基因相关肽受体拮抗剂)。这些针对偏头痛的急性疗法适用于中度或重度发作以及对其他镇痛药(如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药)反应不好的轻度或中度发作。缓解疼痛和缩短疼痛缓解时间是治疗目标。
偏头痛的急性治疗通常能在2小时内消除20%～30%的患者疼痛。所有的曲普坦治疗都可以作为片剂来使用。其中一些可用作鼻腔喷雾剂(舒马曲普坦、佐米曲普坦)、口腔崩解片(利扎曲普坦、佐米曲普坦)和皮下注射(舒马曲普坦)。
接近头痛发作时给药可达最大疗效。缺乏疗效可能是由于给药不足或延迟给药。一些患者由于此类制剂的生物利用度较高或出现恶心、呕吐或胃轻瘫，对鼻腔喷雾剂和皮下注射等非常规疗法反应较好。曲普坦基于其5-HT1B受体的兴奋性而引起血管收缩，对于先前存在动脉粥样硬化性动脉疾病(包括冠状动脉疾病、脑卒中、外周动脉疾病)或这些疾病的多种危险因素的患者应避免使用。新一代偏头痛特异性药物，包括ditans(如选择性5-HT1F激动剂lasmiditan)和gepants(如rimegepant和ubrogepant)，与血管收缩或不良心血管结局无关，即使在高危人群中也是如此。曲普坦，包括舒马曲普坦、依来曲普坦、利扎曲普坦、阿莫曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦和氟伐曲普坦，可导致多达25%的患者出现不良反应，包括短暂的潮红、紧绷或下颚、颈部的刺痛感，或胸痛。与安慰剂相比，lasmiditan在给药后2小时的有效率较低(相对于安慰剂增加5%～9%)，但除了口干之外，几乎没有副作用。
Lasmiditan消除8%～17%的受试者的偏头痛，但会引起眩晕和困倦。服用lasmiditan的患者在摄入后至少8小时内不应驾驶或操作重型机械。由于其成本高昂且安全性尚不明确，因此只有在两种或两种以上的lasmiditan无效、耐受性差或有禁忌症后才建议使用gepants和ditans。5-羟色胺综合征理论上与曲普坦和三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药联用有关。然而，该病的发病率很低。美国头痛协会不建议对服用抗抑郁药的患者限制曲普坦处方。然而，gepants可能是服用抗抑郁药患者的合理选择。
偏头痛状态是指持续72小时或更长时间的偏头痛发作，通常需要到急诊科就诊。门诊治疗包括重复剂量的急性药物，如曲普坦、非甾体抗炎药或周围神经阻滞、口服皮质类固醇或长效曲普坦，如那拉曲坦、肌肉内注射酮咯酸，或肌肉内或鼻内注射二氢麦角胺。急性药物过度使用发生在多达15%的偏头痛患者和1%～2%的普通人群中，包括反复服用、频繁使用急性偏头痛治疗，导致偏头痛发作频率增加和进展为慢性偏头痛。诊断的依据是，在至少3个月内，每月定期服用10天或以上的急性药物(曲普坦、麦角胺、阿片类药物)或15天及以上的急性药物(对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药)。在对11 094名偏头痛患者进行了1年以上随访的观察性研究中，从发作性偏头痛进展为慢性偏头痛的速度，控制混杂因素后与使用对乙酰氨基酚相比，使用巴比妥类药物(发作性偏头痛占6.4%，慢性偏头痛占12.9%)和阿片类药物(12.5%为发作性偏头痛，21.1%为慢性偏头痛)的比率较高。建议移除或停用急性药物。
当偏头痛发作频繁、干扰功能或致衰弱时应进行预防性治疗。应为每月头痛6天或以上、头痛4天或以上且至少有某种程度的损害(能起作用，但表现不佳)或头痛3天或以上且症状严重(不能起作用，需要卧床休息)的患者开具治疗处方。
预防性治疗应考虑每月4天或5天偏头痛且功能正常，3天偏头痛且有一定损害，或2天偏头痛且严重损害。预防性治疗的适应症还包括急性治疗缺乏疗效或不良反应、安全问题或过度使用急性治疗、患者偏好以及非头痛症状持续或严重的罕见偏头痛(如偏瘫性偏头痛定义为发作性瘫痪)，慢性偏头痛的定义是发作频率高，所有这些患者都需要预防性治疗。
口服预防药物包括抗高血压药物，如β-阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂、抗癫痫药和抗抑郁药。直到最近，预防性治疗选择主要受共病和副作用的影响。肉毒杆菌毒素(仅用于预防慢性偏头痛)和降钙素基因相关肽或其受体的单克隆抗体(用于任何发作频率的偏头痛预防)的批准，如eptinezumab、erenumab、fremanezumab和galcanezumab，这对于那些经常偏头痛或对其他口服药不反应的患者来说是一种选择。这些药物靶向外周三叉神经血管系统，不会明显穿透血脑屏障。因此，它们通常比其他治疗方法耐受性更好。美国头痛协会的现有指南建议，当治疗有效时，应提供降钙素基因相关肽或其受体的单克隆抗体。当治疗6周后无反应或因不良反应需要停药时被认为是治疗不充分。美国头痛协会通过以下任何一项来定义有效的预防性治疗：偏头痛天数或头痛频率减少50%、发作持续时间或患者定义的严重程度显著减少、急性治疗反应改善、偏头痛相关残疾减少，或由偏头痛引起的功能、健康相关生活质量或心理困扰有所改善。这些新的和已有的治疗方法的有效率是相似的，通常包括每月偏头痛天数减少1～3天。目前尚不清楚以降钙素基因相关肽为靶点的昂贵的单克隆抗体是否比其他疗法更有效。靶向降钙素基因相关肽的单克隆抗体已证明对药物过度使用的患者和先前多次预防治疗失败的患者有效。对肉毒杆菌毒素的研究通常显示出与口服预防治疗相似的疗效，但耐受性更好。
基于它们的耐受性，美国食品药品监督管理局批准了4种非侵入性、外用的神经调节装置用于偏头痛。这是一种手持式装置，可以向头部或身体施加电流或磁刺激；它们包括应用于枕骨的单脉冲经颅磁刺激装置、应用于前额的三叉神经外刺激装置、应用于颈部的迷走神经外刺激装置和远程电神经调节臂带装置。随机临床试验证明了其耐受性和有效性，在急性(2小时无疼痛发生率10%-19%)和预防(偏头痛最多减少2天/月)治疗试验中取得了显著的治疗效果。这些装置推荐给因不良反应而不能或不愿意服用药物或对药物有禁忌的患者。4种治疗方法中有3种被批准用于急性和预防性治疗，1种(远程电神经调节)仅被批准用于急性治疗。神经调节装置与药物的随机试验尚缺乏。
行为疗法是由美国神经病学学会和美国头痛协会推荐的，特别是对于那些喜欢非药物治疗、不能服药、急性药物过度使用或需要应对压力技能的患者。正念解决了患者与偏头痛经历之间的关系。生物反馈和认知行为治疗教授的技能可以减少发作频率、痛苦和适应不良的想法。行为疗法联合预防性药物治疗优于单独治疗。
妊娠期
偏头痛一般在妊娠期间改善，但可能需要治疗。预防性治疗通常在怀孕前停止，因为偏头痛通常在妊娠期间改善，并需要避免致畸。对乙酰氨基酚和甲氧氯普胺在妊娠期是安全的，有证据表明舒马曲普坦的使用与不良妊娠结局无关。周围神经阻滞(涉及枕、三叉神经支)适合于更难治性发作或短期预防性治疗。
紧张性头痛
TTH是最常见的头痛，在美国的患病率为40.5%。TTH在男性中较女性更为常见，在30～39岁的人群中最为常见。慢性TTH，定义为3个月或更长时间内每月发作15天或更长时间，患病率为2%～3%，与急性药物过度使用、焦虑和抑郁有关。TTH可致残。在5 981名偶发性TTH患者中，有8%的患者报告说他们工作缺勤。慢性TTH患者平均每年有27天缺勤。TTH的急性治疗包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚等镇痛药，以及与偏头痛相同剂量的咖啡因联合用药。曲普坦对TTH无效，除非患者也服用阿司匹林。TTH可采用预防性治疗，包括生物行为疗法，如生物反馈或认知行为疗法，以及药物治疗，其中抗抑郁药，特别是三环类抗抑郁药，治疗TTH的指南通常推荐三环类抗抑郁药如阿米替林作为预防TTH的一线治疗，每晚服用10～25 mg，然后服用米氮平和文拉法辛，每天最多150 mg。尚不确定每月头痛多少天需要启动TTH的预防性治疗。如果发作频繁(每月10次发作)或与严重残疾、慢性病有关，需要进行预防性治疗。针刺和激痛点注射也可能有帮助。
三叉神经自主神经性头痛
TACs的特点是单侧三叉神经第一支分布疼痛，伴有同侧颅副交感神经激活，包括流泪、结膜充血、瞳孔缩小、眼睑下垂和鼻漏，持续时间短的单侧神经痛可导致头痛发作和偏头痛。TACs分为4种类型：丛集性头痛、阵发性偏头痛、短暂的单侧神经性头痛发作和连续性偏头痛。每种头痛发作的频率、持续时间和治疗反应各不相同。
丛集性头痛以剧烈疼痛和烦躁不安为特征。丛集性头痛发作在夜间更为常见。估计终生患病率为0.1%，男女比例为3:1，约有10%的人患有严重且不易被治疗的慢性丛集性头痛。急性治疗推荐非口服曲普坦(皮下或鼻腔注射舒马曲普坦；鼻腔注射佐米曲普坦)和高流量氧气。专家建议的预防性治疗包括钙通道阻滞剂维拉帕米(初始目标剂量为每天240 mg)，锂摄入每天达900 mg，和galcanezumab，300 mg，每月注射。慢性治疗需要至少1周后开始，以防止丛集性头痛。桥接治疗，定义为短期预防性治疗，用于在等待预防性治疗生效的同时减少发作，包括短期口服类固醇2周左右或在疼痛侧用类固醇注射枕大神经。迷走神经外刺激是一种可耐受的急性和预防性辅助治疗。尽管不易获得，但蝶腭神经节刺激是治疗慢性丛集性头痛有效的少数疗法之一。
其他原发性头痛
不太常见的原发性头痛包括咳嗽、劳累或性生活引起的头痛。新的每日持续性头痛是这类头痛中的另一种，其特征是每日头痛突然发作，持续3个月或更长时间，排除继发原因。这种头痛可能是顽固性的，治疗方法通常与慢性偏头痛或慢性TTH的治疗方法相同。
继发性头痛
继发性头痛由潜在的症状或多种疾病引起。除了先前提到的可能原因外，颅内压紊乱也应考虑，如特发性颅内高压(idiopathic intracranial hypertension，IIH)和自发性颅内低压(spontaneous intracranial hypotension，SIH)。假性脑瘤是指无结构或血管原因的颅内高压。诊断IIH需要排除药物、代谢或激素引起的颅内高压。IIH的年发病率为每10万人中有1～2人，在肥胖者中更为常见。头痛是IIH最常见的症状，但视觉症状包括持续性视力模糊、短暂性视力模糊，而水平复视以及搏动性耳鸣是常见的，如果不治疗可导致不可逆转的视力丧失。该综合征最常见于20～40岁的超重妇女。患者应接受眼底镜检查以评估视盘水肿。脑MRI和磁共振静脉造影检查可以排除颅内高压的其他原因，如肿瘤和脑静脉血栓形成。
其他诊断性检查包括腰椎穿刺，以确认开放压升高(通常>250 mm脑脊液[CSF])，并确保CSF成分正常和神经眼科评估。治疗目标包括保护视力，这可以通过减肥和处方乙酰唑胺来减少脑脊液的产生。视力损失更严重的患者可能需要手术降低颅内压。头痛的改善可能并不伴随视力的改善，可能需要偏头痛治疗。
头痛是低颅内压(颅内压过低)的一种重要症状，可能由脊髓脑脊液漏引起，导致颅内压或容积降低，颅内结构受到牵引导致向下脑下垂，代偿性静脉充血。颅内压过低引起的头痛可继发于诊断性腰椎穿刺、腰麻、另一种脊柱手术或SIH。SIH的年发病率估计为每10万人中有2～5人，且与Valsalva动作等活动有关。SIH可由3种类型的脑脊液漏引起：神经根套内的脑硬膜局灶性变弱、骨赘性或椎间盘源性腹侧撕裂性疼痛、脑脊液静脉瘘。脊膜穿刺后头痛或SIH的典型表现是直立性头痛，站立几分钟内发生，仰卧几分钟内消失，可能会报告其他头痛特征(劳累、“下半天头痛”)和非头痛症状，包括听力减退。治疗方法包括水合作用、非特异性镇痛药和咖啡因；然而，如果没有改善，潜在的原因可能需要更明确的治疗，包括腰椎或靶向自体硬膜外补血片和潜在的渗漏或瘘管部位的手术修复。
结论：
在原发性头痛中，偏头痛最易使人衰弱，可以用止痛药、非甾体抗炎药、曲普坦、gepants和lasmiditan进行紧急治疗。
参考文献：PRobbins MS. Diagnosis and Management of Headache[J] . Journal of the American Medical Association,2021,325(18):1874-1883.