减少无效医疗服务是当务之急吗？如果是这样的话，这种服务应该被“取消”。尽管经过近十年的努力，但减少低价值医疗服务滥用却进展缓慢。

1982年，美国电视节目《20/20》将焦点转向了给患者带来伤害的麻醉事件。在一期名为“深度睡眠”的节目中报道，每年有6 000名美国人因麻醉事故而死亡，或导致严重脑损伤。

对此，哈佛医学院和英国医学会的麻醉医师联合召开了一次国际会议；美国麻醉医师学会发起了一项索赔研究，量化了危害，并分析了原因；英国、西班牙、法国和丹麦的组织很快发表了他们的谴责研究……这些报告震惊了医学界，并刺激了一系列举措来减少麻醉事故，开启了现代患者安全运动。

如今，量化和解决患者安全差距的努力已经远远超出了麻醉范畴。

患者安全是一门特别的学科，有着自己新兴的科学框架，被世界卫生组织誉为“医疗服务最重要的组成部分之一”。然而，医疗保健的其中一个领域仍然迫切需要类似的伤害数据，并在全世界范围内为减少伤害做出同样持续的努力。这一领域就是：低价值医疗服务的泛滥。

低价值医疗服务被定义为：临床益处很低甚至没有益处的检测和医疗程序；不太可能对临床医生的决策产生影响；在不改善健康状况的情况下增加了医疗支出；或者可能对患者造成的伤害超过潜在益处。任何提供很少或根本没有益处的治疗都可能造成伤害，而且会浪费金钱。美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine，ABIM)基金会的“明智选择”(Choosing Wisely)运动是最广为人知的反对低价值医疗的倡议，它将不必要的护理也视为浪费。尽管低价值医疗既会造成伤害，又会增加财务成本，但钱常常成为人们关注的焦点。即使是目前在世界各地流行的“低价值护理”一词，也暗示着成本是最重要的方面。

的确，浪费是巨大的。在美国，低价值医疗的花费估计至少为760～1060亿美元，其他几个高收入国家也与之相似。自2012年在美国发起“明智选择”运动以来，仅观察到少量低价值服务的使用率略有下降，只有极少数服务的使用率大幅下降。

为什么进展如此缓慢？作者认为，未能将注意力更多地集中在低价值医疗对身体和心理的危害上，导致减少这种危害的动机不足。一些研究表明，患者对潜在不良事件的感知强烈地影响着他们的治疗选择；如果临床医生将低价值医疗视为安全问题而不是金钱问题，他们可能会更有动力避免过度使用。儿科中不适当的头部计算机断层扫描(CT)是为数不多的低价值医疗案例之一，现在已经大幅减少。

低价值医疗的危害是完全可以避免的：不提供无效或不适当的服务，就不会伤害患者。但是，说服患者和临床医生避免低价值医疗，需要证据证明其潜在的危害。不幸的是，对低价值医疗造成的危害的研究很少。一些相关证据来自于对低价值筛查的研究。例如，大多数国家均不建议对前列腺癌进行人群筛查，但它仍普遍存在。

为什么我们知之甚少

导致这种知识欠缺的原因有几个，首先是医疗保健服务滥用经常发生在级联治疗中，这可能会掩盖低价值治疗和下游伤害之间的联系。想象一下，一位患者接受了不恰当的胸部CT检查，结果做了肺活检，发现了一个良性结节，这是一个典型的“偶发瘤”。如果患者在肺活检后死于肺脓肿，那么这种死亡很少会归咎于原来不恰当的胸部CT检查。这样的后果往往发生在过度医疗服务之后很长一段时间，或者发生在不同的护理场所，因此很难追溯到根本原因。

另一个阻碍量化可预防伤害的因素是，在许多情况下，很难界定什么是滥用。医疗服务的一个极端是对任何患者都没有价值，只会造成伤害，如关节镜灌洗和膝盖清创。另一方面，有些服务为患者提供了受益机会，但在不适当的情况下却没有任何价值，比如像血管造影这样的有创性心脏手术。中间则是许多潜在利益和危害尚未明确界定的服务。滥用也可能发生在患者选择治疗时，如果医患有机会共同决策，这本可以避免。

虽然在无效治疗过程中所发生的每一种伤害都可以被认为是可预防的，但是对某些患者有利但对其他患者无效的可避免伤害是一个更大的挑战。澳大利亚对7种低价值服务的研究发现，下游损害的病例众多，其中最常见的是院内感染。这种方法很费劲，需要访问大型索赔数据库、患者记录或两者兼有。

不仅对低价值服务，对大多数医疗服务而言，关于伤害性的文献都很少。甚至临床试验结果也不能提供完整信息。试验往往只捕捉短期事件，问题可能需要更长的时间来发现。试验期间发生的伤害通常是从临床医生而不是患者的角度来统计的，将患者图表与临床医生的估计进行比较的研究表明，临床医生往往低估了伤害。研究人员通常只收集身体上的影响，而忽略了更难以捕捉的心理伤害。此外，临床试验主要测量预先确定的不良事件，因此它们对意外伤害的捕捉能力较差。甚至在同一药物的试验中，预先确定的潜在伤害的收集也不一致。对医源性伤害的收集和记录不足，进一步阻碍了量化可预防的滥用伤害，因为如果不知道服务风险，就无法定义其适当性；如果不定义适当性，就无法确定服务何时被滥用。图1显示了衡量伤害和界定滥用之间复杂的相互作用。

解决方案

没有一个临床医生想无故地伤害患者，但提供不必要的服务却有这样的风险。滥用首先应被视为可预防伤害的来源，并被视为患者安全的一个因素。为此，记录医疗服务滥用危害是一个重要的研究新领域，最直接的方法是在数据库中搜索滥用和下游不良事件的实例。在某些情况下，索赔数据的限制意味着需要患者记录来确定适当性。

减少无效医疗服务是当务之急吗？如果是这样的话，这种服务应该被“取消”。尽管经过近十年的努力，但减少低价值医疗服务滥用却进展缓慢。未能将更多的注意力集中在它所造成的可预防的伤害上——滥用所造成的不必要的生理、心理和情感痛苦被低估，可能是造成这种缓慢变化的原因。现在是时候重新审视这个问题，真正解决它了。

参考文献：Brownlee SM, Korenstein D. Better understanding the downsides of low value healthcare could reduce harm[J]. British Medical Journal,2021,372:n117.