高血压仍然是美国可预防的发病和死亡的最重要原因之一，特别是对于老年人。60%以上的美国成年人近65%患有高血压（定义为BP≥140/90mmHg或使用高血压药物），只有约一半（52.5%）的患者血压得到控制（定义为<140/90mmHg）。超过15%的高血压患者并不知道自身患有高血压。
更有效地识别和管理高血压有可能大大降低心血管疾病的发病率和死亡率。然而，最有效和高效的临床策略尚不清楚。特别是确定老年人的血压治疗阈值一直具有挑战性和争议性。
美国内科医师学会和美国家庭医师学会委托开展了一项系统的证据审查，并制定了基于证据的指南，以告知医疗服务提供者和患者如何进行60岁以上成年人血压升高的药物管理。结果显示，高级别证据支持识别和治疗收缩压（systolic blood pressure，SBP）为150mmHg以上的患者。
对SBP在140mmHg至150mmHg之间、未识别高风险合并症的患者进行管理，相比具有更高的血压的患者，更有争议。2014年，第八版美国国家联合委员会指南未确认试验证据支持针对这类成年人进行治疗。然而，近期美国收缩血压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）发现，相比140mmHg，SBP达到120mmHg具有更大的益处。SPRINT的参与者年龄在50岁以上，且心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）风险升高。值得注意的是，SPRINT中的血压测量是通过使用可将“白大衣效应”（就诊时医护人员测量的血压值高于在家自测血压值，可能由压力紧张所致）最小化的方法完成的，因此相比传统诊室测量，获得了更低的血压测量值。
当前指南的证据审查确认了6项旨在评估治疗至更低的血压靶标是否更为有益的试验。这些试验表明，更强化的治疗使卒中风险[相对危险度（relative risk，RR）为0.79；95% CI：0.59〜0.99）和心脏事件风险（RR=0.82；CI：0.64〜1.00]）产生了中等程度的下降，并且对总死亡率的影响无统计学意义。虽然统计学异质性是中等程度，但由于结果不精确，且总的获益大小是中等程度，所以该证据被认为是低级别的。在证据审查中，许多潜在获益是来自SPRINT试验的结果。
这些试验还提供了有关不良反应的一些信息，尽管干预措施的异质性（使用的特定药物和血压靶标不同）使得很难得出总的结论。在3项试验中，更强化的治疗与晕厥的风险增加有关，所达到的SBP范围在121.5mmHg至143mmHg之间（RR=1.52；1.22〜2.07）。具有最严格的血压靶标的试验[SPRINT和控制糖尿病患者心血管风险因素行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）]低血压、电解质异常和肾功能异常的发生率更高。
基于SPRINT结果（获益和不良反应）的成本效益分析发现，更强化的治疗与更好的结局相关，与更合理的成本有关，每质量调整后的生命年的成本为23777美元。
最近报道了一项大型试验的研究结果，该试验在平均SBP为138 mmHg、中度CVD风险、平均年龄为65岁的老年人中对给予额外的血压治疗进行了研究。在5.6年的治疗后，未发现对CVD事件的总体影响[风险比（hazard ratio，HR）为0.93；95% CI：0.79〜1.10]。然而，组间所达到的SBP差异仅为3.0mmHg。低血压或头晕引起的退出试验在干预组中比安慰剂组更为常见（3.4% vs 2.0%；P <0.001）。亚组分析表明，入组时SBP＞143.5mmHg的参与者在预防CVD事件方面与初始血压较低的患者相比具有显著的获益。
总而言之，这些研究结果表明，60岁以上、SBP≥140mmHg的SBP患者可能会受益于额外的治疗，特别是那些CVD风险增加的患者。成年人血压越高，额外治疗的获益越大。对于140mmHg至150mmHg的SBP患者，医生和患者应讨论治疗的潜在益处和缺点，并达成共同决策。这些讨论应包括考虑CVD事件的可能性、治疗可能带来的CVD风险降低、更积极治疗的不良反应、进行适当的随访和监测的需要以及在第一种治疗方案产生不良反应的情况下选择改变治疗方案。
具有高CVD风险、SBP在130mmHg至140mmHg之间的患者也可能受益于更低的血压靶标，但益处和缺点更为平衡，因此患者偏好在决策中更为重要。
在这些建议的基础上，通过实施高价值、基于人口的做法，预防高血压相关发病和死亡，医疗服务提供者应制定一个具有以下特点的基于诊室的计划：高保真血压测量支持（包括训练有素的人员进行诊室血压测量）、培训患者在家监测血压的资源或动态血压监测的可用性以及持续的质量保证工作；对所有40岁以上患者和具有多重危险因素或单个危险因素急剧升高的年轻个体进行总体CVD风险的常规评估；从整体上向医疗服务提供者提供高血压治疗和CVD风险降低的共同决策方面的培训；建立一个登记制度来跟踪接受高血压治疗（和其他形式的CVD风险降低）的患者；并对开始治疗或改变治疗的中度至重度高血压患者采用非访视性随访（监测有效性和潜在的不良反应）。
这些计划在实施后与血压控制的大幅改善有关，并有可能显著降低高血压相关的发病和死亡，特别是对于老年人。
(作者：宫科学)
参考文献：Annals of Internal Medicine 2017;166:445-446