美国目前的医疗保险支付系统根据每名患者分配的医疗保险严重程度调整的疾病诊断相关分组（Medicare severity diagnosis-related group，MS-DRG）向医院支付患者的住院费用。医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）试图设定报销率，以期使各个医院所提供的医疗服务具有相同的利润率，而无论患者的MS-DRG如何。然而，实际发现一些服务（如整形手术）比其他服务更有利可图，这表明支付率仍然存在错误定价的地方。这种错误定价使得医疗服务提供者更愿意提供有利可图的服务，减少提供无利可图的服务，这最终降低了卫生保健系统的整体效率。
虽然医疗保险正在转向新的支付模式，例如责任制医疗组织（accountable care organizations，ACOs）和捆绑支付，但基于MS-DRG的支付率仍然是这些新模式的基础。因此，当前支付率的错误定价将继续刺激医院追求高利润的服务。
CMS设置医疗保险支付率，来反映医院在各MS-DRG中治疗患者的相对成本，但其成本计量系统相当粗糙。为了应对日益增加的控制成本的压力，许多美国医院采用了更优化的内部成本测量系统，从而实现准确评估，并识别高利润率和低利润的服务。
如果CMS可以利用上述复杂的内部系统所生成的非常详细且准确的成本数据，则可大大改善医疗保险的住院护理的支付系统。除了提供更准确的支付率外，这种安排将使医院和CMS可用的成本数据实现同步，从而消除医院使用更优化的数据挑选最有利可图的服务的可能性。因此，医疗体系的整体效率将会提高。近年来内部成本计量系统的广泛采用将有助于实现这一模式。
由于成本数据在MS-DRG水平上不可获得，因此CMS目前利用送到该机构的每名医疗保险患者的账单，来估算在各MS-DRG中治疗患者的相对成本。服务项目的收费由医院定价，并汇总至价目表（chargemaster），上面列出了该医院提供的所有临床服务。费用被合计至19个科室，如“手术室”和“实验室”，其成本数据可从医疗保险成本报告（Medicare Cost Report）中获取。为近似各科室所提供服务相关的成本，CMS为给定的科室的所有服务假定了统一的涨价率。一种MS-DRG的成本估算是将所有19个科室的护理成本估算值相加。
目前的方法非常简陋，部分原因是研究显示，各科室中的涨价实际上差异很大。医院更新的内部成本计量系统将为MS-DRG生成更准确的相对成本估算，因为医院内部的系统更为精细。这些系统通常由外部供应商授权，为医院价目表上的每个项目生成成本估算，通常包括上万种服务。实际上，许多医院对这些系统进行大量投资，领导者认为，这些系统所生成的成本信息要比医疗保险成本报告中必须提供的信息更有价值。
根据医疗卫生信息和管理系统协会（Healthcare Information and Management Systems Society）收集的2013年调查数据，保守地估计，在成本数据目前纳入医疗保险支付率估算的3580家美国医院中，37％的医院采用了精细的内部成本计量方法。虽然更大的医院所占比例更高，但许多小型医院通过加入多医院系统（multihospital systems）也采取了这种方法。
CMS无需扩展报告要求，来利用通过这些系统收集的数据，但是医院的代表性样本必须以标准格式提交成本数据。该机构可以通过提供抵消编制这些数据的费用的补贴来鼓励医院参与。促进医院参与的关键是使医院相信保护其数据的机密性。
德国已有效利用医院内部成本计量系统的数据来计算德国版本的基于DRG的支付系统中的支付率。德国的系统通过去除医院准备成本报告（仅对支付方有价值）的要求，降低了医院的负担。此外，德国的模式已经成功地促进了计量和管理成本的高质量设施的发展。
如果CMS利用美国许多医院所采用的系统，CMS可大幅提高目前用于住院医疗护理的医疗保险支付率的准确性，并且还可大幅提高ACOs和捆绑支付等新支付模式的准确性。建立新的支付模式，使所有MS-DRG同样有利可图，并促进发展高质量的成本计量和成本管理设施，将提高医疗服务提供者在这些新模式中对更广泛的激励因素做出回应的可能性。
(作者：宫科学)
参考文献：New England Journal of Medicine 2017;376:1010-1011