在近期发表的文章中，Barron Lerner和Arthur Caplan反思了历史对于生物伦理学教育的作用。他们形象地站在以前的研究者或临床医师的立场上，学习和实践生物伦理学，从而更好地理解历史上在医学和研究中是如何进行伦理决策的，是什么情况影响了这些选择和决定。这种推理背后的论点是抵制“在糟糕的时代中假定某人比医生和研究人员更加道德和开明”的诱惑。以色列理工学院的Chelouche等人同意上述立场，同意审查相关时期的社会思潮和价值观，以更好地了解历史，并防止未来的伦理违背。

在1946年至1947年进行的纽伦堡临床试验中，参加医学犯罪的临床医师不仅不感觉羞愧或内疚，反而继续认为他们的行为是道德正确的。虽然一些犯罪者传递出他们在道德上是无罪的，并作为他们法律辩护策略的一部分，但对于纳粹医学官员或临床医师，伦理推理并不陌生。自从1933年纳粹执政以来，功利主义和优生思想形成了新的医学伦理标准的基础。Chelouche等人证明，在1939年至1945年期间，纳粹影响的医学伦理成为了德国医学院的教学课程的一部分。他们还归纳了纳粹医学伦理学的主要内容，这主要是基于当时的被称为是“杰出的纳粹医学伦理学家”的Rudolf Ramm撰写的标准医学伦理学教科书。他们的研究提示，医学伦理本身可能被破坏，在预防不道德的医学行为中，理性和人性的政治领域和公共领域或许比医学伦理中的正式指导更加重要。

1933年前德国的医学伦理学教育

20世纪初，医学伦理学还没有成为德国医学院的正式教学科目。和当时的其他西方国家一样，在德国医学界，伦理的思想主要体现在医学文献和行为准则中，而不是教诲式教学中。传统而言，医学伦理的争论绝大部分是围绕行业规则来进行的，即确保提高医学专业声誉的行为。不仅仅在德国，当时的医学界普遍认为，要求医生之间的公平行为比制定对患者的医学伦理义务更加重要。医学界在面向患者的伦理方面缺失关注，这与公众对人体试验的关键讨论（源于1900年至1930年间不道德临床研究的多篇报道）形成了鲜明的对比。1931年，德国内政部发布了“新疗法和人体实验的指导原则”，制定了知情同意和保护弱势群体的标准。与当时的国际标准相比，这些法规非常先进。值得注意的是，这些指导原则不是由医学专家制定的，而是由政府部门发布的。

然而，德国在第一次世界大战中战败后，在经济困难和恶性通货膨胀的推动下，在医学界中的功利主义和优生思想得到强化，基于个人的医学伦理的参与仍然很弱。有些人甚至提议杀死残疾人或患有不治之症的患者，来减轻社会的经济负担。在阿道夫·希特勒当权之前两年，著名的医学历史学家——亨利·西格里斯特注意到，在德国的健康政策中“广泛排斥个人主义”。然而，优生运动影响的增加并没有获得政治的支持来采取行动（例如强制绝育），直至1933年魏玛共和国结束。

纳粹政府将伦理学引入医学教学

在希特勒执政之后，纳粹分子得以对他们的种族主义和优生思想采取行动。1933年，《1933年预防遗传疾病后代的法案》使强制绝育得到合法化。临床医师不得不将那些所谓的归类为具有遗传疾病的患者报告给公共健康部门，以将上述人群进行绝育。医学伦理学家发表了文章，声明他们支持新的法案，并证明这些法案是为了社会的利益所不可避免的。纳粹当权者的观点认为，需要一个医学生的教学计划来巩固和合法化纳粹的健康政策，但当时仍缺乏这类计划。甚至在纳粹专政统治下，德国医学院校的教学改变也是缓慢的；因此，医学课程的纳粹化只是在逐步缓慢地进行。此外，在已经饱和的医学教学课程中增加新的科目带来的结果与纳粹的目标相反，纳粹的目标是想缩短医学学习的时间，鼓励早婚，鼓励临床医师之间生育。经过数年的准备工作，修订的医学课程在1939年实行（相比之下，法学的新的课程已经在1935年实行）。新的医学课程包括种族卫生、遗传科学、人口政策、军事医学和医学历史方面的讲座。这些课程似乎特别适合于促进医学生接收纳粹意识形态，另一套讲座“医学法律和专业研究”（Medical Law and Professional Studies，MLPS）似乎也是如此。

医学法律和专业研究

1930年代，“医学伦理”和“生物伦理”等术语在医学道德的讲座中还较少被提及。当时，医学专业自身的声誉和行规比临床医学相关的伦理学得到更多的重视。MLPS科目被纳入1939年的新医学课程中，第一次关注了临床医师对患者应尽的道德和法律义务，以及对其职业和国家的义务。自此，医学生被要求参加一套14个MLPS的讲座（在第10个学期和最后一个学期举行）。1939年末的课程目录显示，“更大的德意志帝国”（Greater German Reich；还包括当时的奥地利和但泽）的28个医学院中的13个学院已经举行了MLPS讲座。1942年～1943年的冬季学期和1943年～1944年间，28个学院中的25个学院进行了MLPS培训。这些学期标志着医学伦理学的战时制度化在德国医学院达到了高潮。到1944年～1945年的冬季学期，二战结束和纳粹政府垮台前的最后一个学期，进行MLPS的学院减少至22个，这可能是由于战争及其对大学结构和人力资源的灾难性影响。然而，在1939年～1945年期间，所有28个医学院校（至少是暂时）进行了强制的MLPS讲座。

MLPS讲座的目的是使医学生理解“关于医学专业和医生伦理的成文或非成文的法律”。纳入MLPS的修订课程旨在建立“新型医生”。这类医生将会被训练成在潜意识认同纳粹的生物医版本的“同质和强大的民族”思想，并将在日常工作中实践它。这种激进的与传统医学道德相决裂的思想是MLPS课程的关键要素。它涉及将医疗护理和伦理的关注点从患者个体转移至整个社会或人民的公共福利。

纳粹党员成为伦理讲师

“德意志医生”领袖Leonardo Conti，以及科学和教育部试图任命那些长期的纳粹党员作为MLPS的演讲者。这些临床医师中的大部分并不隶属于大学，但作为当地纳粹健康的官员。Conti本身是一名临床医师，1927年加入纳粹党，他主要选择了渴望学术荣誉的年长临床医师作为演讲者，作为他们长期对党派忠诚的奖励。这种选择标准是根据纳粹的信条，即认为临床医师（相比大学教授）能和更多的大众广泛接触，对待医学伦理具有一种“自然”和整体的态度，并与纳粹的粗放的世界观较接近。1944年～1945年的冬季学期，德国医学院中一半的MLPS演讲者是上述这些临床医师。档案资料显示，他们均是纳粹党的早期成员，大多数人早在1933年就加入纳粹党，意味着他们是在希特勒执政前就加入了纳粹党。

1941年～1945年期间，临床医师和医学官员Eugen Sta¨hle，在图宾根进行MLPS教学，是纳粹期间提供医学伦理学讲座的例子。Sta¨hle早在1927年加入纳粹党，并积极地参与了始于1937年的“安乐死”项目。在这项运动中，残疾的儿童和成人被他们的临床医师和护士谋杀，因为他们被认为是患了不可治愈的疾病，治疗成本太高，或者被认为是属于错误的种族。Sta¨hle不仅进行伦理学的讲座，还指导在德国西南地区执行安乐死项目。在他的指导下，Grafeneck Castle成为了一个高效的谋杀中心，超过10000名患有精神疾病的患者被毒气毒死和被火化。Sta¨hle声称第五戒律“不可滥杀无辜”不是神的戒律，而是犹太人虚构的。
当合格的纳粹党退伍老兵无法填充所仍有MLPS讲座职位时，医学院会让其医学教授来教授这个新科目。大部分教授是法医病理学家，在法医问题方面很有经验。这里，大部分的教授也是纳粹党员，其中一些教授作为法官参与遗传健康法庭的审判。这些法庭是由1名法官和2名临床医师主持的，他们根据1933年的优生绝育法案，判决了一些违背患者自身意愿进行绝育的案例。所有的MLPS演讲者都被认为是纳粹健康政策坚定的支持者，而且他们都与纳粹党或其他纳粹健康组织有联系。MLPS讲者中纳粹党员的比例显著超过了德国临床医师中纳粹党员比例，历史学家Michael kater估计该比例达到了45%。只有医生作为MLPS的演讲者；在这些演讲者的简历或人事档案中没有找到演讲者拥有伦理学或哲学的资历证书。

纳粹医学伦理学指南：拉姆·鲁道夫的教科书

MLPS的教科书（A¨rztliche Rechts- und Standeskunde）在1942年由位于柏林的瓦尔特·德格鲁伊特出版公司出版。该书提供了二战时期德国医学院开展的伦理讲座内容的详细信息。教科书的作者拉姆-鲁道夫在柏林大学举行了MLPS讲座，他是纳粹健康部门的核心成员。他在1930年就加入了纳粹党，是一名全科医生。拉姆-鲁道夫在奥地利组织了犹太临床医师的迫害和驱逐后，后移居柏林，在1940年成为了德国医学协会杂志（Deutsches A¨rzteblatt）的主编。拉姆-鲁道夫发表了多篇文章，暴露出他的激烈的反犹太主义倾向，呼吁“欧洲完全解决犹太人问题”和“激进地清除犹太教”。同年，拉姆受邀成为柏林医学院的MLPS演讲者。

在这本教科书中，拉姆列出了纳粹版本的医学伦理和医生使命。他相信临床医师作为“健康领导者”的独裁主义的家长式作用，并公然定义纳粹的临床医师的伦理义务是去除以下特定的族群：犹太人、残疾人和其他被认为无法对社会做出贡献的人。拉姆表示，纳粹主义带来了“高水平的职业道德的复兴”。他欢迎一个事实：“这个职业已经广泛地清洗了我们种族以外的政治上不可靠的元素”（即德国犹太医生）。拉姆看到德国人民面临的3种不同的危险：“异族通婚”、“不断下降的出生率”和“劣等民族人口的增加”。他将这些自认为的危险的起源归咎于由宗教教义和社会主义意识形态造成的“无视自然法则”。拉姆谴责任何形式的对“遗传上劣等”的人进行医疗保健，并宣称纳粹德国的每个人都负有道德责任保持健康。拉姆赞扬1933年的优生绝育法案是“恢复种族纯净和遗传健康的道路上的一座里程碑”。该法案强迫临床医师将那些具有遗传疾病的患者报告给国家医疗当局进行绝育。拉姆还谈到了“安乐死问题”，并明确地主张对残疾人实施“安乐死”：“这些生物仅仅只是活着，会给国家造成严重的负担。他们不仅降低了其他家庭成员的生活标准（由于医疗费用），还需要健康人来照顾他们的一生”。一些段落接近一些医学伦理的问题，这些问题更少洋溢着纳粹意识形态，但是更倾向于传统的医学价值。例如，拉姆强调，患者在选择自己的医生时的自主权有限。拉姆还提出，为不必要的程序买单是违背医学伦理的。他进一步向他的学生和同僚提醒伦理义务：在面对困难的情况下，及时寻求学院建议，并转诊给专家。然而，拉姆澄清道，这些通用的伦理准则只适用于“雅利安人”患者，并将其他患者排除在医学道德范畴之外。举个例子，纳粹分子并没有撤销1931年的伦理研究指南，但在集中营囚犯方面公然忽视了它们。

直到1944年，拉姆的这本教科书仍然售罄。在纳粹德国倒下之后，拉姆和他的教科书都没有存活下来。作为纳粹医疗部门的高级官员，拉姆被苏联军事法庭判处死刑，并在1945年8月执行。他的教科书也在数月后被政府部门禁止。

结论

纳粹分子并没有忽视或抛弃医学伦理，相反，他们实施了自己版本的医学伦理，来巩固他们的健康政策和确保临床医师的忠诚。MLPS的演讲者的政治背景和拉姆教科书的内容都表明，1939年至1945年期间所有德国医学院校的强制性的伦理讲座旨在赋予学生纳粹道德价值。这些讲座的基本观点是，德意志民族作为围困社会的形象，德意志民族的存在受到了生物退化和劣等种族的威胁。这些叙述形成了这样的伦理基础：脱离个人，强调整体的福祉。拉姆和其他纳粹卫生部门的官员重新解释了希波克拉底誓言，来达到他们的目的。他们在德国人民和患者之间进行了类比，称之为“人类的身体”（Volkskörper），据此，希波克拉底誓言似乎符合纳粹医学伦理：清除犹太人、残疾人或有遗传疾病的人，这些行为在道德上是可接受的，对维持德国整个社会人群的健康是有益的。随着1933年希特勒执政后，这种致命的隐喻成为了纳粹时期医学伦理学的主题。种族主义上升至国家政策层面，并迅速抑制了不同的、更加人道主义的伦理学立场。然而，医学伦理学并没有突然一夜之间就被完全颠覆。如前文所述，拉姆的教科书呈现出医学传统原则与纳粹思想影响的内容的混合，该教科书仍与1933年前倾向优生和右翼民族主义的医学界是兼容的。

我们可从纳粹分子努力教授其医学伦理学版本中能学到什么呢？其中重要的一点是，伦理推理可能被破坏，教授伦理本身并不能保证医生的道德完整性。生物伦理的历史揭示出临床医师的专业精神比我们想象的更加脆弱，这是因为生物伦理依赖于道德的时代精神和政治社会环境，这两者都会发生变化。纳粹的例子提示，人们不应该依赖于医学中的“永恒”或“普遍”价值的存在，因为不仅仅是医学界决定医学精神，其还受到社会的道德氛围、政府的系统及其政治目标的影响。我们不应该将目前的西方伦理标准视为理所当然；战争、恐怖主义或其他危机可能迅速改变态度和优先顺序。分析纳粹时期的医学伦理教育内容，迫使我们持续重新审视自己的道德立场，以及我们在医学实践和教育中的个人和专业义务。人们应该意识到，侵犯个人权利总是会损害社会。这是重要的，因为排除某类人的想法或种族纯化的愿景（构成了过去医学伦理违背的基础），仍在当今发挥作用。(作者：包丽霞)

参考文献：Annals of Internal Medicine 2017; 166:591-595