抗高血压治疗降低了心血管疾病发病率和全因死亡率，对于大多数患者，建议目标血压是低于140/90mmHg。部分专家提议对于高风险患者采取更低的目标血压，但由于无充足的证据支持，应对此持审慎态度。

高血压是全世界范围导致疾病和早亡的主要危险因素，血压与致命性心血管并发症之间的关联已经明确。当收缩压高于90mmHg～114mmHg和舒张压高于60mmHg～74mmHg时，风险持续上升。当血压低于此范围时，风险并未增加；高血压相关的风险随年龄增加而增加，并且不同心血管疾病的风险不同。抗高血压治疗降低了心血管疾病发病率和全因死亡率，对于大多数患者，建议目标血压是低于140/90mmHg。部分专家提议对于高风险患者采取更低的目标血压，但由于无充足的证据支持，应对此持审慎态度。

在《柳叶刀》杂志上，Michael Böhm及其同事报道了来自ONTARGET和TRANSCEND研究（比较雷米普利、替米沙坦及其组合）的30937例高心血管风险患者的析因分析，对基线血压和所达到的血压、心血管疾病发病率和全因死亡率之间的关系进行了分析（Lancet 2017;389:2226-2237）。该研究纳入的患者为55岁以上，有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病病史，并发靶器官损伤，并且不伴有无症状性心力衰竭，随访中位时间为56个月。在所纳入的患者中，70%存在高血压病史，基线平均血压为141/80mmHg。当在研究中将患者的目标收缩压设定为约130mmHg时，所研究人群的所有心血管事件以及全因死亡的风险处于最低水平；当目标收缩压设定为低于120mmHg时，则除心肌梗死、卒中以外的心血管事件及全因死亡的风险升高。舒张压约为75mmHg为风险的最低点，当舒张压低于70mmHg时，心血管事件和全因死亡的风险升高。平均达到的血压的预测效果，优于基线血压和末次随访记录的血压。

这项研究和其他的非随机观察性研究均存在一些固有的局限性，主要是反向因果关系的风险（如颠倒因果关系）。这只能通过未来的合理设计的随机研究来解释。Böhm及其同事的研究结果，增加了对目标血压和心血管结局的理解，研究结果支持，对高心血管风险的患者采取更强化的抗高血压治疗是能够获得临床收益的。此外，将血压降低至过低水平，反而可能导致风险升高，并且对于不同的心血管结局，可能具有不同的目标血压。因此，在今后的目标血压控制推荐中，将目标血压设定为某一范围可能更为适合。总而言之，有间接证据提示将高风险患者的收缩压目标设为125mmHg～135mmHg，舒张压设为75mmHg～80mmHg。值得注意的是，在治疗期间患者血压处于目标血压上限和下限时的时间比例，可能会提供更加有意义的风险信息。此外，血压的变异性可能与预后相关。关于这些方面，今后对ONTARGET和TRANSCEND研究进行进一步分析可能会提供一些有趣的结果。

还应该考虑的是，如何在不同的临床环境中进行血压测量。在Böhm及其同事的研究中，患者的坐立位血压采用自动示波器测量并由1名工作人员记录。在SPRINT研究（N Engl J Med 2015;373:2103-2016）中，9361例高风险患者随机入组，分别进行强化治疗（收缩压<120mmHg）或标准治疗（收缩压<140mmHg）的血压控制。研究表明，在强化治疗组，患者心血管发病率和全因死亡率更低。强化治疗组达到的平均收缩压为121mmHg，标准治疗组为135mmHg。然而，在SPRINT研究中，患者血压通过自动示波器测量，在无工作人员的诊室中记录血压。研究表明，这种无人值守的自动血压记录所获得的血压值比更常见的临床实践中获得的血压值降低了约10/5mmHg。虽然SPRINT研究的结果支持对高危患者采取更加严格的血压控制标准，但也需要考虑到在该项研究中无工作人员情况下自动记录血压的这一混杂因素。因此，目前一个主要的问题是，如何将SPRINT和其他研究中达到的血压值（在不太严格的临床实践和血压测量中广泛可变的标准的背景下）推广到世界各地的其他医疗保健提供者（包括医生、临床心理学家、验光师、执业护理师、护理助产士、临床社会工作者等）。

虽然这些结果提示我们需要重新考虑血压控制目标，至少在高风险患者中如此，但另一个问题是，许多进行高血压治疗的患者并未达到目前推荐的目标血压值。几个因素可能解释了为什么会存在这一状况。医疗保健提供者可能会认为药物的副作用是一个问题，或者认为治疗的证据不足。药物可能存在处方剂量不足，或者存在不当的联合用药方案。由于处方者或患者缺乏动机，患者对规定治疗的依从性可能较低。患者对高血压和药物的了解和自身观念可能会影响对治疗的依从性。我们需要更好的模型来增加患者和医疗保健提供者的参与度，因为改善药物依从性有助于降低发病率和死亡率。(作者：赵永刚)

参考文献：Lancet 2017;389:2170-2172