在医改方案中，将大众关注的看病难的问题归结于以药养医：公立医院因国家投入少，必须采取提成药品批零差价，维持人员工资及医院建设，此比例可达医院总收入的40%~60%。一个顶级的三甲医院，年收入为15~20亿人民币，其中，10亿~12亿为药品销售收入。此概念一公布，全国人民大加声讨。学者呼吁国家应取消药物价格在院内加成，医药分家，取消以药养医，避免医院使用贵药的动机，并在全社会形成了一个运动，强力推动医药分家，幻想着以此解决看病贵的问题。

国家发改委针对药品价格开展了数轮降价，中国的常用药价格，已经成为世界上最便宜的产品。这一美好的假说经历了数轮修正后，意料之中地采取了妥协，新医改方案提出不马上采取医药分家的行动。分析原因，除了国家没钱投入巨额费用及操作性较差外，更重要的是，即使是医药分家，看病贵的问题还是无法解决。医院运转及发展靠药品销售收入的行为是以药养医的一部分，而另一重要及关键部分被忽略及回避：中国医生的工资收入太低及承受了不公平的举证倒置责任，最终转嫁到患者身上，造成看病贵。

行业特点：医生需要相应的高收入

笔者曾经参与过某医学领域专科医生的现状调查，涵盖全国30个省市自治区，结果发现，此领域医生年平均工资为2万~5万元人民币。此工资在一般城市仅够养家糊口，与医生的漫长的教育历程及社会地位极不匹配，甚至比非洲撒哈拉以南的世界最贫穷国家同行的工资低数倍。

在过去的30年中，医生与国外同行交流的机会逐渐增加，他们发现，自己承担了数倍于国外同行的工作量，但收入远远低于国外同行。而与国外同行一样，医生的特殊身份促使他们交往广泛、学术及社会活动频繁，导致开销较大。而从医院获得的固定工资收入，无法维持特定的生活及工作方式，需要其他途径获取差额部分。

公开的秘密：医药回扣

药品及医疗器械的回扣是最重要的一个来源，这是一个公开的秘密。几乎所有医药企业，都将其销售额的10%作为医生的维护费用，定期地支配给处方医生，有的甚者高达30%。优秀的企业会以学术支持及科研合作的方式对医生及科室进行支持，而那些“大包”及庸俗企业，则给予高额回扣，引诱医生滥用药，有的医药企业已堕落成了旅游公司及洗钱公司。医生掌握着用药的支配权，主导着处方，在收入不公平，迫切需要钱的情况下，一些医生经不起诱惑，过度治疗，开大处方，特别是处方一些对治疗无意义的药物。

约定俗成：不安心的红包

病人给医生红包，是一种风俗。病人愿意在手术前买个安心、病友之间的口口相传等原因，都促进了这一习俗的蔓延。笔者调查过的外科医生曾表示他们的原则是：尽量不在手术前收病人红包，不收困难病人的红包，不收可能找麻烦的病人的红包。即使他们忐忑不安，提心吊胆，但这还是成为医生获得补偿的一个途径。

过度诊疗源自：举证倒置

医疗纠纷“举证倒置”的司法解释出台已近7年，“举证倒置”就是医患间发生纠纷，患者提出质疑时，医方要集举有关证据表示自己清白，而患者无须自己收集证据证明医方过错。不公平的“举证倒置”以及日益恶化的医患关系，迫使医生对病人实施全面的检查，排除所有隐患，留下日后“举证倒置”的证据。笔者认为，在此特定环境下的过度诊断及过度治疗，是造成看病贵的关键原因之一。

解决方案的设想

一、正视医生待遇低的问题

必须明白，医生的态度及参与是医改成功的关键，要正视医生待遇低的问题。根据国际惯例，医生的收入应该在国家同级别公务员工资的2倍~4倍，我们可以参考我国香港、澳门及台湾地区的医生与公务员工资比例水准。在提高医生合法待遇后，严格规定医生不许拿病人红包及医药回扣，一旦查实，吊销医生执照。当医生合法收入提高到相当水平后，定会非常珍惜他们的职业，同时可以加强他们的荣誉感及责任感。

二、医药回扣阳光化

医药企业应该将10%的销售额作为公开预算，在审计部门的监督下，投入到医生的学术支持及医疗科研项目中去，将此隐蔽开销公开化，使灰色变为红色，创造社会价值。试想，全国医药销售总额4000亿的10%，即400亿人民币投入到医生的学术及科研，必将能大大促进医学科学的发展。而目前，由于不小于此数目的资金作为非法的回扣，经医药代表的手，层层克扣，大量浪费，没有产生任何社会意义，造成医生、企业、国家、社会共输的局面。

三、治理不合理用药及过度治疗

国家医保体系应从仅仅关注总量控制的思维方法中跳出来，用科学的方法检测不合理用药及过度治疗的现象。这一目标的实现，依赖于开放及联网各个公立医院的电子病历及处方，建立按病种分析治疗方案的系统，实时监控评估，对过度治疗的人员进行警告。同时委托其他审计机构对随机抽样医院实施定期不间断的检查，根据情况予以奖罚。医保主管部门应开展药物经济学的研究，对不同病种及不同治疗方案，结合药效学开展科学评估，并参与医疗质量的检测，区别对待，而不是盲目地控制总费用。

在美国，40%的用药是无意义的，我国则没有相关数据。同时，我国充斥着机理及疗效模糊的药物，并且联合用药配伍的合理性缺乏证据，没有监管，为经济利益滥用药的现象并非少见。

国家的资金投入应该注重合理用药的研究，其中包括联合方案的制定，从药效学、安全性及药物经济学几个方面开展国家层面的多中心临床研究，制定出我国常见病、多发病及疑难病的治疗指导原则，避免现在缺乏我国自己数据，照抄翻译国外发达国家疾病治疗指导原则的现象。数据显示，发达国家的很多领域，专业学会在制定疾病治疗的指导原则时，不遵守循证医学的原则，受生产企业的影响，收录了违背科学性建议，给病人造成危害及浪费。因此，美国Obama政府2009年决定将从其经济救助款中拨出数百亿资金，资助临床合理用药研究，开发老药新用。

四、建立医疗质量评估体系

医政管理部门应加强医疗质量评估体系的建立，公开医院医疗质量数据，根据医疗质量及医疗水平开展医院级别评估，制定差异性收费标准。对医生职业水平进行评估，而不是学位，引入竞争机制，对职业操守差的医生严肃处理。对不守规则的医药企业实施严厉制裁。在倡导医德医规，规范医药企业行为的同时，要加强医药市场的疏导，避免企业间恶性竞争，为那些健康、以学术推广为主线及守规矩的企业创造良好的生存环境，将那些仅靠回扣等方式引诱医生违规的企业驱除出医药市场。

五、废止“举证倒置”

“举证倒置”严重打击了医务人员的自尊心，使他们产生极大的心理失衡，并直接导致医疗费用上升，成为“看病难、看病贵”的原因之一。废止“举证倒置”的不合理法规，营造尊重及信任医生的社会氛围，客观地看待医学科学的局限性，冷静地应对医疗差错，以文明的方式解决医疗纠纷，从而避免过度检查，降低医疗费用。

在新中国成立的60年中，中国人民的寿命由30余岁提高到现在的70余岁，这一世界瞩目的成就来源于社会主义制度的保障以及全国医务人员的共同努力。如今，我国拥有世界上装备最先进的医院设施，许多疑难病例的治疗已达到世界水平，人民对医疗保障的要求越来越高。在经济快速发展的今天，原有的医疗体系已无法满足社会的需要，因此，国家下大决心，改革医疗体制。在全球没有成功医疗体制可以复制的今天，改革的任务十分艰巨，但既然下定决心，没有回头路可走，勇气、智慧及纠错能力是关键。在医改资金迅速到位、制度快速调整、医保覆盖率逐步扩大及医疗设施不断完善的情况下，成败取决于一个关键，那就是世界上最庞大的中国医生群体，他们的态度、参与及主导决定着医改的命运。