2009年，猪流感暴发，研制疫苗成为当务之急

2009年4月24日，世界卫生组织首次证实，墨西哥和美国暴发猪流感疫情。随后，疫情像龙卷风一样迅速席卷40多个国家，感染了全球8000余人，其警告级别也从三级提高至五级，引发了全球性的关注和担忧。

猪流感是由流感病毒引起的猪呼吸道传染病。经检测证实，此次疫情的病原体是A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，因此又称甲型H1N1流感病毒(下文简称: 甲型H1N1病毒)。该病毒是猪流感病毒经过基因重组后的产物，含有禽流感、猪流感和人流感三种流感病毒的基因片断，因此它具有杂交特性，表达新型抗原，人类及动物普遍对其缺乏免疫力。甲型H1N1病毒感染人类及动物后可引起急性上呼吸道感染，并且病毒可经由飞沫和接触传播，在不采取及时有效的隔离、防控手段情况下，病毒会在人群、动物中广泛播散，在世界各地引起大流行。

预防流行性感冒发生和传播最有效的手段就是接种流感疫苗。由于流感病毒变异性非常高，世界卫生组织和各国流感监测中心每年都会对流感进行监测，推测当年可能流行的流感病毒亚型，以便进行大规模流感疫苗生产和人群接种。因此，随着目前疫情不断蔓延，研制人类甲型H1N1流感疫苗就成为当务之急。

需求量大，疫苗生产能力有限

目前,临床上使用的流感疫苗大多是采用鸡胚法进行大规模生产，这种方法已经沿用了50多年。在确定了可能流行的病毒株以后，将病毒接种于经过严格筛选的受精的鸡蛋内进行培养，然后将培养的病毒分离、收集，经灭活、灭菌和纯化处理后就可以获得流感全病毒灭活疫苗。这种疫苗的副反应发生率比较高且不适用于6岁以下儿童。如果采用裂解剂处理上述全病毒灭活疫苗，去除病毒的核酸和大分子蛋白，保留抗原有效成分，就得到安全性和免疫原性都比较高的裂解型流感灭活疫苗。在此基础上，进一步优化裂解工艺，制备纯化的HA（血凝素）和NA（神经氨酸酶）蛋白，就得到亚单位型流感灭活疫苗，这种疫苗只包含病毒的特定蛋白，因此其抗原特异性和免疫原性进一步提高，而且具有很好的安全性，可以用于儿童免疫。一般情况下，每支疫苗里的有效成分需要从2～3枚鸡蛋中提取。由于鸡胚的有限来源、严格的筛选标准以及生产工艺的要求，导致疫苗的成本很高，生产能力也受到一定的限制；此外，鸡胚法也不适用于禽流感病毒疫苗的制备。科学家们也在不断优化疫苗大规模生产的方法，例如采用细胞培养法来代替鸡胚法，虽然该方法不受鸡蛋来源的限制，但是在技术上还有待进一步成熟。

全球主要流感疫苗生产商包括赛诺菲巴斯德、葛兰素史克和美国凯龙，疫苗最大生产能力约为6.8亿支/每年，预计到2014年可达14亿支/每年。以美国为例，在目前的疫苗供应量下，一旦出现流感疫情大规模暴发，接近90%的美国人在流感暴发的第一年内都没有注射疫苗的机会。从确定一个致病病毒株到相应疫苗大规模上市至少需要5～6个月的时间，尤其在流感大流行时期，对疫苗需求的激增将进一步扩大疫苗的缺口。因此，在疫苗的数量不能满足每一个人的需求时，我们应该怎样对疫苗进行分配？谁应该获得优先注射流感疫苗的权利？

有限疫苗，如何合理分配

“拯救最重要的人”原则

在医疗资源的分配方面，人们一直都以“道德”作为行为准则和底线。例如二战期间梅毒肆虐，青霉素优先给予那些最有希望康复的士兵；在急救科或ICU病床数量或医疗资源不足时，即便后来者与病床上的患者患有同样严重的疾病，“先到先得”是救治过程中的原则之一。

每次流感大流行的易感人群都存在不同程度的差异，1918年的流感大流行期间，丧失生命的大多数是20岁～40岁的年轻人；而在1957年和1968年的流感疫情中，儿童和老年人是最大的风险人群。因此美国国家疫苗推荐委员会（National Visualization and Analytics Center，NVAC）和免疫接种法规建议委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）曾联合提出倡议，建议应遵循“拯救最重要的人”的原则，将有限的疫苗优先给予疫苗生产者、医务工作者、政府官员和64岁以上的老年人。2岁～64岁的健康人被排在最后，甚至次于尸体处理者和殡仪馆工作人员。他们表示，这种分配方式并不是为了体现这些人的生命比别人的更宝贵，也不是说明他们较别人有更高的“社会价值”，而是由于只有保证疫苗生产者和医务工作者的健康，他们才可以生产出更多的疫苗，为患者提供更好的医疗服务。如果按照这种优先顺序进行接种，将有助于降低流感的发病率和死亡率，减少疫情对社会和经济造成的影响。

投资回报原则

然而，许多学者对NVAC和ACIP提出的倡议表示质疑，认为“拯救最重要的人”只是建立在紧急状态、难以将个体按照优先度进行分类的基础之上。他们提出了不同的分配原则：生命周期原则和投资回报原则。生命周期原则指出，每一个人都应该享有度过一生中不同阶段的权利，包括儿童期、青少年期、成年期以及老年期。同老年人相比，如果一个年轻人或儿童不幸遇难，人们往往会报以更多的同情和惋惜，因为他们还没有足够地成长，没有经历过人生中成功和辉煌的时期。按照这个原则，越是年轻人越应该享有更多的医疗资源，以便帮助他们战胜疾病，不断成长并体验不同的人生阶段。

投资回报原则强调等级秩序，根据个体在出生后的总体付出和剩余存活时间的比值，衡量其获得疫苗的优先性。对于青春期到中年时期（13岁～40岁）的人，由于他们在人生中已经投入了很大的付出，他们拥有理想、抱负，但是许多人还没来得及去实现自己的理想，所以与1岁的婴儿相比，这个年龄段的人个人价值更高，应该拥有接种疫苗的优先权。

结合型原则

此外，公共秩序在一定程度上也影响着疫苗分配的优先权。公共秩序原则着眼于保证公众安全和生活必需品如食物和燃料的供应。实际上，在控制流感病毒传播方面，除疫苗接种外，其他的手段如隔离患者、关闭学校及减少公众活动等也起到举足轻重的作用。如果将投资回报原则和公共秩序原则结合在一起，将有助于上述综合性防控手段的实施，也是疫情流行时期最有意义的控制手段。与NVAC和ACIP倡议类似的是，这种结合型原则也将疫苗制造者和医护人员放在接种人群的首位，但是更强调13岁～40岁之间人群接种疫苗的优先权，与1918年流感大流行时期的风险人群类似，而前者针对的群体更类似1957年和1968年疫情中的风险人群。此外，根据流感流行趋势所建立的一些数学模型研究的结果也显示，遵循结合型原则可以拯救更多的易感人群。

虽然这种结合型原则具有理论上的优势，但也存在一定的弊端，因为在不同的社会中，个体的生命期望和前景存在很大的差异。例如，在美国，一个16岁的白人男孩活到65岁的机会有77%，而同年龄的黑人男孩可能只有37%的机会。如果严格按照结合型原则来界定，黑人男孩就没有接种疫苗的权利，这无疑将增加社会的不公正性和种族歧视。另外，一些看似公平的方式，例如以抽签的方式来决定医疗资源或疫苗的分配，用运气代替科学和伦理道德，也纯属无奈之举，所以我们仍然需要在道德和人群收益之间寻找一个平衡点。

道德和利益的冲突：相对公平原则

各国政府所施加的政治压力也会影响到现有的分配方式和道德原则。全球疫苗的生产厂家目前主要集中在美国、英国和法国等发达国家以及中国、印度、墨西哥和巴西等发展中国家，许多国家并没有疫苗生产基地，例如瑞典和西班牙。如果疫情在全球范围暴发，疫苗严重短缺，那些生产疫苗的国家会将本国国民的利益放在首位，很可能采取军队和武力的方式来限制疫苗的出口，到那时，这些没有疫苗生产能力的国家将处于手无寸铁的状态。

2009年《Lancet》杂志刊文指出，器官和疫苗等紧缺医疗资源的分配应该遵循以下原则：平等医疗、倾向重症患者、总效益最大化及社会回报率。但是现实中没有一项原则可以兼顾各层面的道德和利益标准，人们必须进行抉择，采取相对公平的原则，以保证社会的稳定和人类种族的延续。

尽管甲型H1N1病毒已经在全球流行播散，但值得庆幸的是，针对多年来流感大流行的趋势，许多国家都制定了应急方案，在控制疫情传播方面发挥了重要作用。我们相信，随着医学的发展，全球抗病毒药物和疫苗的生产能力必将大大提高。虽然病毒的变异是不可预测的，但是通过人类的不懈努力终究会有战胜疫情的一天。